Педиатр, детский эндокринолог

Минина Юлия Николаевна

Смоленск,
Первый медицинский центр, ул. Кашена 11а.
DocMa
Кликните, чтобы узнать дополнительную информацию ↓
Для меня доказательная медицина - это настоящая медицина. Без отсебятины, мифов, непроверенных препаратов, методов лечения, без ненужных анализов.
Это возможность объяснять пациенту, почему рекомендуется то или иное лечение/обследование на основе мировой медицинской литературы.
Это возможность переносить мировой опыт в свою практику.
Кликните, чтобы узнать дополнительную информацию ↓
Дистанционная приемная
О враче
Статьи врача
О себе
Я врач педиатр и детский эндокринолог. Стараюсь говорить с родителями своих пациентов на доступном я зыке. Не приемлю в своей работе обвинения, запугивания родителей. Я за партнёрские отношения между врачом и пациентом. Мы с вами на одной стороне, у нас одна цель - здоровье и счастье детей. Родители и врач - равноправные участники процесса обследования и лечения.

Очень хочу, чтобы мамы и папы понимали ход мыслей врача и осознанно принимали решения. Стараюсь рассказывать все. Вопросы родителей всегда приветствуются!
Очень надеюсь, что скоро педиатрия в нашей стране станет лучше. Я все для этого делаю. Стараюсь просвещать родителей и коллег.
А ещё… Я счастливый человек. Я люблю свою работу, несмотря на достаточный стаж.
Дополнительное образование
Образование
- Смоленская государственная медицинская академия, педиатрический факультет, 2007 год
- Интернатуре по педиатрии, СГМА, 2008 год
- Повышение квалификации по педиатрии Северо-Западный медицинский университет, 2013 год
- Повышение квалификации по педиатрии Смоленский государственный медицинский университет, 2018 год.
- Переподготовка по специальности детская эндокринология, Смоленский государственный медицинский университет, 2017 год.
- "Репродуктивное здоровье детей и взрослых", Северо-Западный медицинский университет, 2018 год.
Опыт работы
- 2008-2015 год, Вяземская ЦРБ, врач педиатр участковый,
- 2015-2018 год ДКБ г Смоленск, врач педиатр,
- 2018 год и по настоящее время Ярцевская ЦРБ, детский эндокринолог, заведующая педиатрическим отделением.
- 2018 год и по настоящее время МЛПУ Смоленские клиники, педиатр
- С 2020 года Первый медицинский центр г. Смоленск, педиатр
Ведет социальные блоги на профессиональную тематику, предназначенную и для коллег-врачей и для обычных читателей.
В своих блогах пишет о современной медицине.

Является автором статей и популяризатором научной медицины
Статьи автора для ознакомления ↓
НЕОНАТАЛЬНАЯ ЗАТЫЛОЧНАЯ АЛОПЕЦИЯ
С этим состоянием знакомы, наверное, все родители. Оно не вызывает их тревоги, пока ребёнок не посетит педиатра, который вынесет вердикт - это рахит.
В последнее время, правда, такая ситуация встречается все реже, но все равно бывает.

Так что же это на самом деле такое?

Это чётко видный участок потери волос в затылочной области у детей 2-3 месяцев. Без рубцового изменения кожи.

Долгое время предполагалось, что трение кожи головы, вызванное положением новорожденного во время сна, может быть основной этиологией НЗА. Даже название иногда встречается - фрикционная алопеция.

Однако в последнее время стало ясно, что НЗА - это физиологическая алопеция, т. е норма абсолютная.

В чем же тогда причина?

Начну издалека)

Вообще в росте волос выделяют несколько стадий: анаген (активный рост), катаген (переходная стадия, телоген (фаза выпадения).

Так вот, волосы в затылочной области до рождения находятся в стадии анагена. После рождения стадия меняется. И к 8-12 неделям происходит пик фазы телогена у большинства волос в затылочной области. И они массово выпадают.

Ещё через 8-12 недель вновь отрастут волосы. Это физиология. А не чудесное действие повышенных доз витамина Д.

Так что это совсем даже не рахит. Даже не близко.

Кстати, я не нашла статей (даже старых), где бы обсуждалась роль дефицита витамина Д в развитии этого явления.

Видимо, это просто городская легенда, передающаяся из уст в уста.

Только на основании лысого затылка рахит не ставят и не лечат.
ПРОФИЛАКТИКА ДЕФИЦИТА ВИТАМИНА Д У ДЕТЕЙ

В доковидную эпоху, пожалуй, не было более обсуждаемой темы, чем витамин Д. Интерес вызван большим количеством исследований и выводами, что от дефицита страдают не только дети, но и взрослые. И понеслось… Со всеми возможными перегибами.

Хайповать не хочу. Но постараюсь сегодня осветить основные моменты именно профилактического приёма (т.е. поддержания нормального уровня). О лечении и восполнении дефицита говорить не буду.

Зачем нужен витамин Д?
Витамин Д - это питательное вещество, которое играет важную роль в гомеостазе кальция и здоровье костей.
Дефицит витамина Д связан с рахитом у младенцев и остеомаляцией у старших детей и подростков. Эпидемиологические исследования предполагают возможную связь между дефицитом витамина Д и различными состояниями (сахарный диабет 1 типа, ревматоидный артрит), но причинно-следственная связь не установлена.

Как организм получает витамин Д?
Основной путь его получения - синтез в коже под воздействием ультрафиолетового излучения.
Также витамин Д можно получать с продуктами питания. Но его очень мало содержится в пище. Только в жирной печени рыб и немного в молочных продуктах.
В грудном молоке недостаточно витамина Д.

Достаточно ли естественных путей получения витамина Д?
К сожалению, нет.
В наших широтах очень мало дней в году, когда ультрафиолетового излучения достаточно для синтеза. Зимой эти лучи вообще не достигают кожи. Да и летом не так просто получить достаточную дозу. С нашим-то летом)) А прямые солнечные лучи вредны. И через солнцезащитные крема нужное излучение не проходит.
И на этот способ получения влияют много факторов: облачность, загрязнения воздуха, цвет кожи и т. д.

Как я уже сказала, в еде витамина Д мало. Во многих странах есть программы по обогащению продуктов витамином Д. У нас такой программы нет. Да и дети наши очень непредсказуемы в еде.

Поэтому на естественные пути получения современным людям рассчитывать не приходится (ведь природа изначально не задумывала нас живущими в больших загазованых городах, сидящими перед компьютером))))
Значит надо добавлять витамин.

Когда и кому?
Учитывая вышеизложенное и Союз педиатров и Американская академия педиатрии рекомендуют добавки витамина Д к рациону всем детям. Особенно детям до года, детям с проблемами всасывания в кишечнике, детям с ожирением.

Для детей от 1 года до 18 лет в США есть программа обогащения продуктов. И если ребёнок получает этих продуктов достаточно, то добавки не требуется.

У нас такой программы нет. Поэтому учитывая недостаточность солнечного света, недостаточность нахождения на улице, недостаточность витамина Д в продуктах, в нашей стране рекомендовано добавлять препарат витамина Д всем детям с 1 месяца и до 18 лет. Без учёта времени года, т. е. без летнего перерыва.

Сколько давать?
Вопрос довольно интересный.)) У каждой страны свой подход. Это и не удивительно, ведь особенности питания и природные условия у всех разные.

Мировой консенсус по профилактике рахита и Американская академия педиатрии рекомендуют детям до года 400 МЕ в сутки, с 1 года до 18 лет - 600 МЕ. Но с завидной регулярностью в научных журналах поднимается вопрос об увеличении этих доз.

В нашей стране (кроме северных территорий), согласно Национальной программе по недостаточности витамина Д, приняты следующие профилактические дозировки
От рождения до 1 месяца - 500 МЕ в сутки
От 1 месяца до 1 года - 1000 МЕ в сутки
От 1 года до 3 лет - 1500 МЕ в сутки
От 3 до 18 лет - 1000 МЕ в сутки

Как давать?
Вопрос о кратности приёма профилактических доз открыт до сих пор.
Доказана эффективность нескольких режимов дозирования. Суммарное количество добавок витамина Д, по-видимому, более важно, чем частота дозирования. (фото 1) Но все исследования проведены на взрослых. Поэтому подросткам рекомендую выбирать режим: раз в день/в неделю/ в месяц. Речь о суммарных дозах за неделю и месяц. Для младших детей я все же не решаюсь назначить режим "раз в месяц".

Какой препарат выбрать?

Самый сложный вопрос))

Есть 2 типа витамина Д: Д2 и Д3. Как-то традиционно сложилось, что Д3 имеет больше преимуществ, но аптудейт пишет, что это спорно. (фото 2)

Всё же и нац программа и консенсус рекомендуют Д3.

А вот вопрос про форму (масляный или водный) не даёт покоя многим, вызывая бурные дебаты.

На самом деле, ни в нац программе, ни в консенсусе, ни у ВОЗ этот вопрос не поднимается. Просто колекальциферол и все))

Я, конечно, думаю, что этот вопрос возник благодаря работе фармпредставителей, пытающихся продвинуть тот или иной препарат. Шутка ли, если даже в инструкции к Аквадетриму в разделе фармакокинетика написано, что эта форма всасывается лучше. Хотя надо просто описать механизм без сравнений)) Но это фармбизнес во всей красе.

Да, водный раствор всасывается лучше, просто потому что он проскакивает стадию образования хиломикрон. И это может быть преимуществом для детей с холестазом и проблемами с пищеварением (целиакия, муковисцидоз, воспалительные заболевания кишечника). Для здорового ребёнка нет проблем переварить масляный раствор. Никакую нагрузку на ЖКТ это не даст. В грудном молоке жира больше)

Массу вопросов у родителей вызывает содержание бензилового спирта в водном растворе. Многие путают его с этанолом. Это разные вещества)))

На вопрос содержания этой добавки аптудейт даёт такой ответ: может представлять опасность только для новорожденных и в большой дозе. (фото 3, 4)

В общем, вопрос выбора препарата за вами. Тут уж что больше нравится. Главное: чтобы лекарственная форма подходила ребёнку и доза была правильная.
ОСТРАЯ КРАПИВНИЦА У ДЕТЕЙ
Первая мысль, которая приходит на ум родителям, да и врачам, при виде любой сыпи у ребёнка - аллергия. А уж если эта сыпь крапивница, то тут почти гарантировано ребёнок получит звание "аллергика". "Аллерген" обязательно найдётся. Было бы желание. Мне сложно судить, почему так сложилось. Но факт остаётся фактом.

А вот представляете, в 80% случаев острая крапивница не имеет никакого отношения к аллергии. Вот совсем никакого. И проявления крапивницы хоть раз в жизни бывают у 20% населения. Чаще в детском возрасте.

В общем, острая крапивница - явление частое. Я за лето видела 7 острых крапивниц (и это при том, что я не работаю). И ни одной аллергии среди них не было.

В чем же причина острой крапивницы?
Давайте по порядку.
Крапивница характеризуется появлением приподнятых красных бляшек (волдырей). Часто высыпания имеют бледный центр. Могут сливаться между собой, образуя большие красные участки. Сопровождаются зудом. Могут сопровождаться отеком глубоких слоев кожи - ангиоотеком (отек Квинке). Типичная крапивница - волдыри после контакта с крапивой. Всё их в детстве видели. Отсюда и название, кстати. Крапивница развивается, когда возникает реакция, которая активирует иммунные клетки кожи, называемые тучными клетками. При активации эти клетки выделяют естественные химические вещества. Одним из важных химических веществ является гистамин, который вызывает зуд, покраснение и отек кожи.

Важной особенностью крапивницы является то, что один элемент на коже не держится больше 24 часов. Чаще всего несколько часов. Потом волдырь исчезает и может появиться в другом месте. Крапивница всегда проходит бесследно, не оставляя шелушений и пигментации.

Выделяют острую и хроническую крапивницу. Острая - симптомы длятся меньше 6 недель. Цифра эта условная. За этот срок большинство крапивниц проходит. При первом появлении мы не сможем сказать станет ли эта крапивница хронической или нет. Напомню, мы говорим только об острой крапивнице.
Мы не всегда можем точно установить причину крапивницы.
Самые частые причины острой крапивницы:
Инфекции (да, они на первом месте)
Вирусные и бактериальные. Крапивница может развиваться во время и после инфекций. Чаще всего после банальных ОРВИ.Механизм развития не ясен.
Одним из механизмов может быть сочетание вирусных инфекций с пенициллиновыми антибиотиками (их у нас дети получают часто не по делу). Они дают отсроченную крапивницу. Это не аллергия.
Крапивница может развиваться и до проявлений инфекции. Чаще всего при вирусных гепатитах. Я видела крапивницу у ребёнка в продромальном периоде ветрянки.
Отмечу, что крапивница не реагирующая на антигистаминные может быть проявлением микоплазменной инфекции. Об этом стоит помнить.
Связь крапивницы с инфекцией Helicobacter pylori не доказана!
Паразитарные инфекции обычно вызывают острую самоограничивающуюся крапивницу в сочетании с выраженной эозинофилией. Т.е. подозревая глистную инвазию (это ж вторая любимая причина всех болезней после аллергии) сначала надо доказать повышение эозинофилов в крови, потом найти паразит, потом только лечить. А не "глистогонить" всех без разбора.
IgE-опосредованные аллергические реакции (немедленные аллергические реакции) Настоящая аллергия! Причины включают лекарства, продукты питания и пищевые добавки, укусы насекомых, латекс и продукты крови. Крапивница, вызванная аллергической реакцией, обычно возникает в течение от нескольких минут до двух часов после воздействия аллерген-виновника.Вот тут прям важно! Максимум 2 часа. А при аллергии на пищевые продукты в среднем 30 минут от контакта.Т.е не "вчера съели шоколадку и нас обсыпало".
Именно этот вид крапивницы опасен анафилаксией (системной аллергической реакцией). О красных флагах расскажу ниже.
Любые лекарства могут вызвать аллергическую крапивницу. Поэтому про приём лекарств важно спрашивать. Молоко, яйца, арахис, орехи, соя и пшеница являются наиболее распространенными продуктами, вызывающими генерализованную крапивницу у детей.Это самые распространённые пищевые аллергены! Хотя, конечно, любой продукт может вызвать аллергию, даже помидоры и клубника, о которых ниже.
Отмечу, что аллергическая крапивница может быть и при контакте кожи с пищевыми аллергенами.Также может быть при воздействии аэроаллергенов, но сочетается с респираторными симптомами (кашель, насморк).
Летом про насекомых не забываем.
Прямая активация тучных клеток (псевдоаллергия) - некоторые лекарства, продукты питания и растения могут вызывать крапивницу из-за дегрануляции тучных клеток (выход гистамина) по не-IgE-опосредованному механизму (неиммунному, неалергическому). Частыми причинами являются наркотики, миорелаксанты, ванкомицин и рентгеноконтрастные средства. Не буду подробно говорить. Не очень для детей актуально. Из наиболее актуального - помидоры, клубника могут вызывать генерализованную крапивницу или контактную крапивницу через неиммунологические механизмы, особенно у маленьких детей. Эти продукты называют «псевдоаллергенами». Они содержат так называемые "гистаминолибераторы", вещества способствующие большому выходу гистамина из тучных клеток. И тут реакция зависит от дозы.
Вот именно из-за этих продуктов все "красное" попало в разряд "сильных аллергенов", включая свёклу (аллергию на которую я не встречала даже в литературе). Хотя природный краситель кармин красный является доказанным аллергеном. Но его из насекомых делают)) В общем, что-то красное аллергеном является. Нафиг разбираться, лучше ограничим все.))
Ещё значимыми псевдоаллергенами являются НПВС, в частности ибупрофен. Механизм несколько другой и реакции могут быть тяжёлыми.
Физические воздействия, гормональные нарушения, системные заболевания, сывороточная болезнь, опухоли чаще всего вызывают хроническую крапивницу.

Я постаралась подробнее разобрать причины крапивницы, чтобы было понятней. Ведь от причины зависят дальнейшие действия.
Большинство острых крапивниц не опасны и пройдут сами. Особенно, если нет ангиоотека в области лица.

Обследования как правило не требуют.
Из всех нам надо путем тщательного опроса выявить возможную аллергическую крапивницу, потому что она опасна анафилаксией и требует дальнейшего обследования. Помним про временной интервал от момента воздействия! Не больше 2 часов!

Врачу ребёнка с крапивницей надо показать. Только врач сможет правильно оценить. Сфотографировать сыпь обязательно! А то она может исчезнуть раньше, чем вы доберетесь до врача.

Симптомы тревоги, когда надо срочно вызвать скорую: крапивница сочетается с
Затрудненным дыханием
Стеснением в горле
Тошнотой или рвотой
Схваткообразной болью в животе
Потерей сознанияСимптомы, которые говорят, что под крапивницей скрывается другое состояние:
Сыпь держится на одном месте больше 24 часов
Сыпь болезненная, с кровоподтеками, оставляет после себя следы
Сыпь сочетается с потерей веса, лихорадкой, болями в суставах.

Если симптомов тревоги нет, явный аллерген не выявлен, лекарства не принимались, недавно ребёнок перенёс ОРВИ или кишечную инфекцию, можно успокоиться. Ребёнку ничего не угрожает. Все пройдёт. И достаточно быстро. Из моей практики, крапивница редко бывает больше недели. Чаще вообще однократно высыпает.

Из лечения можно давать антигистаминные, они заблокируют выход гистамина из клеток (для этого и были придуманы).
Иногда требуется длительный приём лекарств. Но решение принимает врач.
Напомню, что 80% крапивниц не опасны и не связаны с аллергией. Но ухо надо держать востро. Хотя нам, родителям, расслабляться вообще нельзя))
МЛАДЕНЧЕСКАЯ ДИСХЕЗИЯ
Взяла я тут на дачу (где плохой интернет и нет доступа к аптудейт) методичку по запорам у детей. Толстая такая книжонка, автор довольно известный профессор. Короче, методичка эта пошла на растопку печки.И все потому, что автор не отличал младенческую дисхезию от запора.

Сейчас я вам расскажу об этом интересном явлении, и вы будете разбираться в этом вопросе лучше профессора.))

Младенческая дисхезия (или синдром кряхтящего младенца) - одно из функциональных расстройств младенчества.

Редкий родитель не был свидетелем этого явления. Хотя по официальной статистике частота не так высока, около 3%.

Как проявляется?

Ребёнок тужится, кряхтит, краснеет и плачет перед отхождением стула или газов. Иногда ничего не отходит.
Родители описывают здорового младенца, который плачет от 20 до 30 минут, краснеет лицом и кричит, казалось бы, от боли, прежде чем произойдет дефекация. После ребёнок вновь себя отлично чувствует.

Это может происходить несколько раз в день. Симптомы начинаются в первые месяцы жизни и обычно проходят через несколько недель или месяцев.

Диагностические критерии дисхезии (согласно Римским критериям 4 пересмотра) у ребёнка младше 9 месяцев:

Не менее 10 минут напряжения и плача перед успешным или неудачным прохождением мягкого стула.

Никакие другие проблемы со здоровьем не выявлены у ребёнка.
Почему это происходит?

Дефекация требует двух скоординированных событий:

Расслабление тазового дна

Повышение внутрибрюшного давления (давление вниз для опорожнения кишечника)

Дети с дисхезией еще не развили эту координацию, поэтому они не могут наслаждаться легкой дефекацией.

Детская дисхезия - это проблема при обучении дефекации. Младенец плачет не от боли. Плач - это попытка ребенка повысить внутрибрюшное давление, прежде чем он научится более эффективно давить для опорожнения кишечника.

Ну, и обидно ребёнку, что ничего не получается)В чем отличие от других расстройств?

Самое главное отличие от запора - это отхождение мягкого или даже жидкого стула! При запоре стул твёрдый. Кстати, запоры редко бывают у детей до введения прикорма.

В отличие от колик, дисхезия чётко связана с дефекацией.

Извечный вопрос: что делать?

Для уточнения диагноза ребёнка лучше показать врачу. Для оценки достаточно анамнеза, осмотра и построения росто-весовых кривых.

А дальше, как часто бывает в педиатрии, родителям надо набраться терпения. Ребёнок научится какать, и все пройдёт.

Часто для облегчения состояния родители используют газоотводные трубки. Да, это помогает отхождению стула, но может нарушить процесс координации движений и отсрочить момент завершения обучения. Слабительные тоже не нужны.
Вот так вот.
Больше статей от доказательных врачей
- Период новорожденности
- Уход за ребёнком
- Скрининги по возрастам
- Оценка физического развития
- Интерпретация анализов
- Второе мнение
Вопросы, на которые отвечает специалист:

Текстовый ответ на вопрос
Возможность задать вопрос и получить текстовый развёрнутый ответ
ежедневно:
с 9.00 до 22.00
Дни работы на сайте
Дополнительную информацию узнайте ниже ↓
от 2 до 24 часов
Время подготовки ответа
Повторное обращение
Возможность в течение 21 дня обратиться повторно по теме предыдущего вопроса
Педиатрия
Задайте вопрос по разделу
Как работает услуга Задать вопрос
— дистанционная приемная?
Информационная услуга в формате «второе мнение»
не является телемедициной
Вы оставляете заявку, оплачиваете услугу, с Вами связывается Бот-менеджер - Вы задаете/пишете развернутый вопрос
Выбранный Вами специалист получает Ваш вопрос, задает уточняющие вопросы и готовит ответ
Бот-менеджер DocMa.ru в мессенджере передает Вам ответ специалиста и ждет от Вас уточняющих вопросов
О НАС
ПОЛЬЗОВАТЕЛЮ
Онлайн обращения к специалистам
Поиск врача
Магазин
Статьи врачей
ВРАЧУ
Информация, представленная на сайте, не может быть использована для постановки диагноза, назначения лечения и не заменяет прием врача.
18+
Ваш вопрос
Нужна помощь по сервису DocMa.ru? Пишите!
Click to order
Корзина
Total: 
Введите свои данные
Внимание! Коммуникация происходит через бот-менеджера в приложении WhatsApp.